Em recente julgado, o Superior Tribunal de Justiça reconheceu que cabe apenas ao médico decidir acerca do tratamento a ser aplicado, dos recursos a serem utilizados, bem como quanto ao tempo de internação do paciente.
Ao ajuizar o processo que deu origem ao Recurso Especial ora analisado, a consumidora narra que foi diagnosticada com um quadro de amigdalite aguda pultácea e sinusite aguda, sendo necessária intervenção cirúrgica, que veio a ser realizada no Hospital Israelita Albert Einstein.
Alega ainda que sua internação foi autorizada pelo plano de saúde e não lhe foi devidamente esclarecido que os reembolsos das despesas seriam parciais. Além disso, argumenta que o plano de saúde negou-se a reembolsar a despesa com instrumentadora cirúrgica e a despesa referente ao pernoite do hospital.
Em primeira instância os pedidos de reembolso em dobro dos valores pagos e indenização a título de danos morais foram julgados improcedentes, visto que a autora tinha ciência dos limites de reembolso de cada tipo de intervenção.
A decisão foi mantida pelo Tribunal de Justiça, entendendo que no sistema de livre escolha o reembolso das despesas é feito de acordo com os limites de cada categoria do plano contratado. Ademais, foi considerada válida a justificativa da empresa para não reembolsar as despesas com instrumentadora e pernoite no hospital por se tratar de critério pessoal do médico e não de procedimento padrão e fundamental à manutenção da saúde do paciente.
Irresignada, a consumidora recorreu ao Superior Tribunal de Justiça, onde foi proferida a decisão consagrando o entendimento de que cabe ao médico estabelecer o tratamento e os recursos a serem utilizados.
Ao recurso da consumidora foi dado parcial provimento, sendo reconhecido que no sistema de livre escolha, expressamente autorizado pelos artigos 1º, I e 12 da Lei n.° 9.656/98, o plano de saúde não assume o risco de suportar as despesas integrais com médicos não credenciados, mas apenas de reembolsar o conveniado nos limites do que foi pactuado em contrato.
Entretanto, foi considerada ilícita a recusa do plano de saúde em reembolsar as despesas de pernoite e com instrumentadora cirúrgica, verificando-se que sequer havia previsão de inexistência de cobertura para o risco.
Em verdade, a recusa foi baseada única e exclusivamente em um juízo de conveniência realizado pela Operadora de Plano de Saúde acerca da necessidade de adoção dos recursos de instrumentadora cirúrgica e pernoite no hospital.
Ora, não cabe ao plano de saúde realizar qualquer juízo acerca do tratamento a ser aplicado no caso concreto, sendo competência exclusiva do médico. Desta forma, há de ser efetuado o reembolso do valor pago pelo pernoite e pela atuação da instrumentadora cirúrgica.
Por fim, há de se ressaltar que existem diversas decisões deste mesmo Tribunal Superior reconhecendo a competência exclusiva do médico para estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente, sendo vedado às Operadoras limitar as alternativas possíveis.
