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Publicado por Blog do Corretor

Modelo de operadoras de saúde precisa ser mudado

Modelo de operadoras de saúde precisa ser mudado



Para o conselheiro de Saúde do Sindicato Nacional da Indústria da Construção, Reparação Naval e Offshore (Sinaval) e da Associação Brasileira das Empresas de Construção Naval e Offshore (Abenav), Ariovaldo Santana da Rocha Filho, o futuro das operadoras de saúde no Brasil é muito complexo. A única certeza, segundo ele, é que o modelo atual precisa ser mudado para algo que atenda tanto as operadoras de saúde como os beneficiários, seja pessoa física ou pessoa jurídica. Do jeito em que se encontra atualmente, “nem usuários nem operadoras estão satisfeitos”.

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Em função das regras a que as operadoras estão subordinadas, as empresas que operam neste segmento preferem trabalhar com o setor empresarial, em que, de acordo com ele, a negociação do reajuste é diretamente com o cliente pessoa jurídica, sem interferência da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), podendo corrigir qualquer desbalanceamento econômico-financeiro que a sinistralidade possa gerar. Além disso, diz, permite que a operadora perca interesse no plano e quebre o contrato em momentos específicos.

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Em entrevista ao MONITOR MERCANTIL, Ariovaldo Filho fala sobre vários aspectos que afetam o setor diretamente como, por exemplo, os motivos que levaram a Unimed a quebrar em São Paulo e a ter problemas no Rio de Janeiro; as diferenças entre o sistema público e privado de saúde; interferência do governo através da ANS, entre outros pontos importantes.

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Quais a diferenças entre sistema de saúde público e privado?



– O sistema de saúde pública tem como parâmetro a atenção universal a qualquer membro da população brasileira, com um número crescente e um orçamento apertado; está cada vez mais complicado ter recurso para todos. O sistema de saúde privado, por sua vez, apresenta duas modalidades distintas: o atendimento privado direto (sem plano) e o por plano de saúde. Em ambos os casos, o paciente faz uso de uma rede assistencial mais atenciosa que o SUS, além de poder contar com presteza e velocidade nos atendimentos feitos. Em resumo, o sistema privado, por vezes, funciona de uma maneira mais adequada ao paciente que o SUS.

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Por que operadoras de saúde quebram?



– As operadoras de saúde quebram no Brasil por quatro principais motivos: fraude, ausência de capacidade financeira de financiamento das operações, consumo exagerado do usuário e desbalanceamento dos custos assistenciais com o reajuste autorizado pela ANS. No primeiro caso, os gestores da operadora fazem mau uso dos recursos provenientes das mensalidades dos usuários e deixam a operadora sem condições de pagar os custos assistenciais. Quando apresenta ausência de capacidade financeira de financiamento das operações, temos a operadora que não tem condições de atender a critérios financeiros mínimos para propor atendimento de bom nível aos usuários, tendendo a ausência de recursos, deixam credenciados sem pagamentos, que, por sua vez, param de atender. O usuário (beneficiário), por vezes, é responsável por a operadora de saúde não sobreviver. O uso exagerado do sistema de saúde provoca uma gasto acima da capacidade de pagamento da empresa. Em diversos casos, o uso exagerado é sem utilidade e em alguns outros o usuário final não é beneficiário.

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O governo interfere muito ou não no mercado de saúde?



– O governo interfere, por meio da ANS, que age tentando regulamentar o setor. O processo de regulamentação passa por definir procedimentos que os planos são obrigados a cobrir, os reajustes que os produtos privados são obrigados a aceitar, entre outros.

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Qual diferença entre cooperativa, seguradoras e medicina de grupo?



– Cooperativa médica é um sistema de atendimento através de rede credenciada, ou seja, é disponibilizado ao associado uma lista de médicos, hospitais e demais serviços credenciados para atendimento. Em poucas regiões existe a opção de utilização de livre escolha. Outro fator é que, sendo os médicos cooperados os proprietários da empresa, no momento de crise pode haver um gerenciamento de riscos, pois de ao final da apuração anual, se a empresa apresentar resultado negativo, os cooperados têm que aportar recursos para cobrir o prejuízo. O último fator que prejudica o sistema em casos de crise financeira é que, para atender aos pacientes, o médico tem que ser cooperado, ou seja, paga um valor inicial de investimento na cooperativa para depois receber pelos atendimentos, e ainda assim contar que ao final do ano a empresa obtenha lucro para não ter que aportar recursos. Agora, qual médico que vai querer correr este risco?

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O sistema de planos através das seguradoras é o que mais cresce no Brasil, pois, além da rede de atendimento referenciada, o usuário pode utilizar serviços de sua livre escolha; isso possibilita a utilização de médicos que não são referenciados e a realização de exames e serviços sem a necessidade de que um médico próprio tenha que validar a solicitação; o reembolso pode ser utilizado em todas as situações, inclusive. Como não possui serviços próprios, a rede de atendimento é 100% referenciada. Em casos de aumento de população, a seguradora é capaz de em pouco tempo aumentar a rede de atendimento. Outra garantia nas seguradoras é o valor de reserva técnica, pois antes mesmo de a Lei 9.656/98 entrar em vigor e exigir a reserva técnica, as seguradoras já eram fiscalizadas pela Superintendência de Seguros Privados (Susep), que exigia valores de reserva técnica para pagamento de suas despesas, enquanto nos outros modelos do sistema de saúde isso só foi equacionado entre 2008 e 2011, o que levou várias empresas a serem incorporadas por outras maiores.

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As empresas de assistência médica (medicina de grupo) são muito semelhantes às seguradoras, possuem rede de atendimento referenciada, mas podem ter opção de planos de saúde sem a necessidade de cobertura de livre escolha com reembolso. A maioria das empresas possui rede de atendimento própria, criada para atender a clientes de menor poder aquisitivo, e hospitais próprios para gerenciamento ou direcionamento de atendimento, principalmente os de grande risco.

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O usuário tem culpa para má gestão de um plano?



– Alguns usuários são responsáveis pelo pensamento “eu pago, tenho que usar”. Com isso, acaba por fazer gastos desnecessários e provocar um aumento significativo da sinistralidade e por vezes até com fraude, como “aluguéis” de carteirinha de plano, por exemplo.

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Faça uma comparação entre o modelo internacional e o brasileiro.



– O modelo internacional é baseado em seguradoras com limites de gastos e segmentado por grupo e tipos de serviços que serão cobertos. No Brasil não é permitido por lei a limitação do valor a ser consumido pelo usuário, além de possuir mais de uma modalidade de atendimento, como cooperativas e medicinas de grupo.

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Por que Unimed fracassou em São Paulo e passa por tantos problemas no Rio de Janeiro?



– A resposta não é simples, mas podemos levantar algumas questões possíveis. Inicialmente, alguns cooperados não se vêem como sócios, mas como credenciados, tentando arrecadar o máximo de recursos possível do sistema. Isso gera exames desnecessários e consumos não previstos que, por sua vez, comprometem a capacidade econômica financeira das empresas. Além disso, uma carteira de clientes muito concentrada em planos individuais, regulamentados pela ANS, impedindo que os reajustes necessários fossem feitos para recuperar o equilíbrio econômico financeiro da cooperativa.


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Marcelo Bernardes


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1 comentários
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Pitter

Caro blogueiro, peço que me aponte uma só novidade que este senhor tenha contado., pode ser ?

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