Modelo sem fins lucrativos prioriza cuidado, eficiência e diálogo com beneficiários para conter avanço das ações judiciais e preservar o equilíbrio do sistema
Por Unidas
A judicialização da saúde é um dos principais desafios para à sustentabilidade do setor de autogestões. Segundo Conselho Nacional de Justiça (CNJ), de janeiro a maio de 2025 foram registradas 260 mil novas ações contra o sistema de saúde (incluindo saúde pública e suplementar). Embora represente uma queda de 0,9% em relação ao mesmo período de 2024, o volume continua expressivo. Na saúde suplementar, ao contrário, houve crescimento de 6,8%: os casos passaram de 118 mil para 126 mil no mesmo intervalo.
No aspecto financeiro, os impactos também são significativos. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) apontou que, no primeiro trimestre de 2025, as despesas judiciais com saúde chegaram a R$ 3,8 bilhões. No segmento da saúde suplementar, especificamente entre as autogestões, os custos com judicialização aumentaram de R$ 365 milhões, em 2024, para R$ 406 milhões em 2025 — um crescimento de 11,2%.
Apesar da alta, as autogestões ainda registram proporcionalmente menores gastos com judicialização em relação às demais modalidades do mercado. Segundo o Painel Econômico-Financeiro da ANS, as despesas judiciais representam 1,4% dos eventos indenizáveis nas autogestões, enquanto nas operadoras de medicina de grupo e seguradoras esse índice é de 1,8%.
Para Mário Jorge, presidente da UNIDAS – União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde, o crescimento da judicialização ameaça o princípio do mutualismo e pressiona diretamente a sinistralidade dos planos. “Cada decisão judicial fora dos parâmetros técnicos e regulatórios impacta todo o grupo de beneficiários, comprometendo a previsibilidade financeira e, muitas vezes, os investimentos em ações preventivas e assistenciais de maior alcance”, alerta.
As autogestões operam com foco exclusivo na saúde dos seus beneficiários, o que permite uma abordagem diferenciada. A natureza não lucrativa e a composição por grupos fechados favorecem o diálogo direto, a educação em saúde e a comunicação proativa. A construção de uma cultura de uso consciente dos planos — com orientação clara sobre coberturas, fluxos e alternativas clínicas — tem sido fundamental para reduzir conflitos, evitar judicializações desnecessárias e fortalecer o pacto coletivo que sustenta o mutualismo.
Entre as estratégias adotadas para mitigar litígios, destacam-se a atuação de juntas médicas, ouvidorias resolutivas, ações de conciliação e arbitragem, além da consignação em juízo como alternativa para o cumprimento responsável de decisões judiciais. A recém-publicada RN 623/24, que exige justificativa escrita nas negativas assistenciais, também contribui para maior transparência e fundamentação técnica — aspectos que influenciam positivamente na redução das Notificações de Intermediação Preliminar (NIPs) e, consequentemente, da judicialização.
“O modelo das autogestões se baseia em relações de confiança, cuidado contínuo e gestão técnica responsável. Essa combinação tem se mostrado eficaz para mitigar riscos jurídicos e preservar a sustentabilidade do sistema”, conclui Mário Jorge.
Com atuação pautada pela responsabilidade assistencial e pela transparência, as autogestões reafirmam seu compromisso em construir soluções estruturantes. A valorização da medicina baseada em evidências, o uso racional dos recursos e o fortalecimento do pacto coletivo são caminhos defendidos pelas autogestões para garantir um equilíbrio duradouro entre qualidade do cuidado, segurança jurídica e eficiência na gestão da saúde.
