Por Blog do Corretor | Direto da Redação
SÃO PAULO – Não é qualquer empresa que celebra mais de um século de atividades, especialmente em um mercado tão desafiador como o de seguros e planos de saúde. Trata-se de um setor promissor, mas que, no Brasil, ainda enfrenta incongruências que poderiam estar superadas, não fosse pela combinação de fatores como burocracia, excesso de regulação e a falta de boa vontade entre alguns agentes do mercado.
A SulAmérica, no entanto, é uma das poucas companhias que superaram a barreira do tempo, chegando aos seus 130 anos em plena atividade. Sólida e reconhecida, a seguradora precisou, e ainda precisa, enfrentar desafios recorrentes para preservar sua sustentabilidade e a qualidade em seus serviços. Um desses desafios, especialmente no mercado de planos de saúde, é o combate às fraudes, questão que afeta desde a operadora financeira até os beneficiários legítimos, que acabam carregando parte do impacto financeiro.
De acordo com informações obtidas pelo Blog, a SulAmérica teria percebido, ao longo de um monitoramento de comportamentos atípicos de clientes, supostas irregularidades envolvendo fraudes em contratos de planos de saúde. Segundo uma fonte ligada ao canal de vendas, o esquema visava explorar brechas nas regras de elegibilidade, prejudicando diretamente o equilíbrio da carteira. Como diria o poeta Cazuza, um “museu de grandes novidades”.
Ainda segundo essa fonte, os métodos utilizados pelos fraudadores não são exatamente novos, embora mostrem um grau de criatividade para driblar o sistema. Entre as práticas identificadas, destacam-se:
Declaração de Saúde (DS): Beneficiários portadores de obesidade teriam declarado pesos fictícios para serem aceitos nos contratos;
Pequenas e Médias Empresas (PMEs): Contratos com um ou dois titulares iniciais eram, em poucos meses, inundados com dezenas de novas inclusões;
CNPJs criados artificialmente: Muitos deles, com endereços fantasmas, teriam sido montados exclusivamente para possibilitar a implantação de contratos PME.
Deslocamento suspeito entre estados: Um caso em particular chamou atenção de gestores, ao identificar elevado número de atendimentos de pacientes de Minas Gerais em hospitais de São Paulo. Ainda segundo a fonte, corretores teriam orientado clientes a abrirem CNPJs em Minas Gerais – onde os custos seriam 30% a 40% inferiores aos praticados em São Paulo, apenas para burlar a tabela de preços.
Remédio amargo
Diante das evidências, a seguradora teria organizado uma força-tarefa para lidar com a situação. Entre as medidas adotadas, notificações foram enviadas a mais de 60 corretoras, cujos códigos de vendas foram suspensos. Há relatos, ainda, de comissionamentos e premiações retidos, além de denúncias encaminhadas ao Ministério Público. Em alguns casos, as corretoras notificadas teriam sido convidadas a assinar um Termo de Conduta que, segundo informado, as tornaria corresponsáveis pela sinistralidade de contratos fraudulentos. Fato este que deixou as corretoras indignadas.
Sócios no prejuízo
Além do impacto financeiro, a repercussão das denúncias causou desconforto entre os chamados ‘barões do mercado’. A inclusão do Ministério Público no caso foi particularmente criticada por corretoras de grande porte. “Depois que o caso chega ao MP, não tem volta. Estão nos tratando como o quê?”, teria questionado uma ‘baronesa’.
As principais plataformas, aquelas que mais produzem, teriam sido as mais afetadas. São mais de R$ 9 milhões retidos. Sem falar na sinistralidade.
Segundo consta, essas corretoras resistem à punição e lamentam a forma como Celso Rocha teria sido desligado da companhia. “Fizeram-no de garoto de recado. Um executivo com mais de 30 anos na empresa. Antes de ser demitido, teve de sair comunicando a punição às corretoras. A última foi a Plataforma Vida. Estavam só esperando o Claudinei retornar de viagem. E ele – o Claudinei – só não está denunciado no MP porque já teria perdido o código. O que a SulAmérica propõe é que sejamos sócios dela no prejuízo”, teria afirmado um ‘barão’ do mercado. Outro manifestou revolta ao declarar: “Estão nos obrigando a pagar a sinistralidade do cliente. Onde já se viu isso?”.
De forma geral, há um sentimento de inconformismo por parte das corretoras envolvidas, especialmente pela severidade das medidas aplicadas pela SulAmérica. Contudo, especialistas no setor avaliam que o aumento das fraudes representa uma preocupação legítima para as operadoras que, sem uma atuação enérgica, podem comprometer a sustentabilidade de sua carteira e repassar esses custos a todos os clientes.
O OUTRO LADO:
Procurada pelo Blog do Corretor, a SulAmérica respondeu:
SulAmérica reafirma parceria histórica com corretores e reforça medidas no combate a fraudes
A SulAmérica está, há 130 anos, ao lado dos corretores em uma relação construída com base em confiança, continuidade e profundo respeito. Os corretores são parceiros estratégicos e verdadeiras molas propulsoras do mercado de saúde suplementar, atuando de forma ética e responsável.
No que se refere ao combate a fraudes, a companhia reforça que adota políticas rigorosas de prevenção e detecção, tratando com absoluta seriedade qualquer indício de irregularidade. Atuamos de forma proativa e permanente para coibir práticas que coloquem em risco a integridade do sistema, que prejudiquem os beneficiários e também os próprios corretores que trabalham de forma correta.
Todos os esforços da SulAmérica têm como prioridade a preservação da saúde e do bem-estar dos beneficiários, ao mesmo tempo em que garantem a sustentabilidade do setor e o fortalecimento da relação com os corretores.
12 comentários em “SulAmérica cria sua força-tarefa para enfrentar as fraudes no canal de vendas e atinge o coração das grandes plataformas”
A seguradora pela ANS tem 10 dias para analisar uma proposta e aceitar ou declinar, ela recebendo o prêmio deve aceitar o risco, pois recebem 20 parcelas e na hora do prejuízo cancelam. Sempre assim a seguradora quer produção e deixa entrar tudo, quando tem sinistro saem cancelado plano de saúde de todos, invertendo até mesmo o ônus da prova de fraude, o cliente acaba tendo que provar que não fraudou… a Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), em seu art. 12, também dá suporte a essa obrigatoriedade, reforçando que, uma vez aceito o contrato, a responsabilidade é da operadora. Só em 2024 a ANS recebeu mais de 5000 denúncias de seguradoras cancelando planos de saúde unilateralmente principalmente de altistas e idosos… o entendimento do DIFIS 04/2016 diz q cabe somente a seguradora verificar e analisar as propostas. Se na regra dela aceita endereço fiscal em outro estado e diz ainda que dá atendimento nacional … o cliente obviamente descobre isso até por intermédio de um fala pro outro mesmo caso que aconteceu com Bradesco a 4 anos atrás, porém a Bradesco assumiu sua falha e não tentou destruir os parceiros que deram a vida pela Sul América . Péssima atitude da Sul América… agora quem paga o pato são os donos de corretoras . Pois os vendedores sempre foram da Sul América através de seus logins e senhas …
Oi Manu só corrigindo, a plataforma vida foi a primeira a perder o código, agora pelo visto a Sul América decidiu penalizar outras centenas de plataformas pelo Brasil todo.
Eu estou passada!
A turma da Aconseg com suas assessorias não receberam cartas.
Porque será?
Tem que separar o joio do trigo. Existem plataformas coniventes com fraudes que recolhem a produção do mercado de corretoras menores e sabem o que estão fazendo ,sabem que existe o golpe e fazem vista grossa .E existem as sérias…
É uma cadeia ,executivos de operadoras querem a produção pois querem seus prêmios e participações por meta batida na cia.
Donos de plataforma querem os bônus de executivo e programas como o PRA.
Gerentes e supervisores fazem tbem vista grossa e teem em sua carteira corretoras que tem esss prática. E assim roda o esquema e tudo mundo fica quieto ..Chegou a hora de acabar com isso e todo mundo trabalhar sério..
Essa coragem , inteligência precisa ser um exemplo e passar a ser praticado por mais seguradoras e operadoras.
É por causa de corretores e segurados com esse péssimo perfil de fraude que muitas regiões tem seus custos agravados e muitas vezes até fazendo com que operadoras menores nem queiram continuar atuando em certas praças .
E se a plataforma não quer se responsabilizar pelo mal hábito de vendas do vendedores abaixo dela , basta ela também não querer usufruir dos lucros e premiações deles .
Parabéns a SulAmérica pela brilhante iniciativa
🚨 Após o Ministério Público, é a vez da Receita Federal entrar em cena
Plataformas que “fazem vista grossa” para fraudes começaram a sentir a pressão do Ministério Público. O recado foi claro: tolerância zero com irregularidades. Mas a história não para por aí.
Se a primeira frente de fiscalização visava coibir práticas enganosas e proteger consumidores, a próxima etapa promete ser ainda mais dura: a Receita Federal está de olho nos vendedores que movimentam grandes quantias sem cumprir a obrigação de emitir nota fiscal.
Muitos desses “vendedores pastinhas” faturam valores expressivos, mas resistem a pagar os impostos, considerando injusta a alíquota de 6% destinada a sua contribuição com o crescimento do nossopais. A realidade, porém, é que a omissão fiscal não se resume a “economizar no imposto”: trata-se de uma ilegalidade que pode resultar em bloqueio de contas, confisco de bens e até processos criminais.
Os sistemas de monitoramento da Receita Federal sofisticados vem monitorando entradas financeiras a partir de 2mil reais em contas bancárias e até cruzam dados que permitem identificar inconsistências com facilidade.
Quem lucra, precisa contribuir. E quem ignora essa regra vai sentir o peso da lei.
Eu daqui estou acompanhando tudo de camarote, apenas observando como a cortina da sonegação fiscal dos ” vendedores pastinhas” vai, aos poucos, se fechando. 🎭
Tem que acabar com essas corjas, pra nós corretores pequeno porte, pagamos. E não vamos admitir isso, trabalhar honestamente, nunca foi caro, nunca fui prejuízo, sempre honestidade. Tem sim, colocar ordem no nosso mercado. Pois é muito promissor, acabar com isso. Espero que não fique só no bla bla.
Discordo diametralmente de tudo isso. A elegibilidade é a empresa estar no território nacional, o contrato é coletivo empresarial, portanto, a regra é pagar e ter atendimento visto que o servico é de cunho nacional. O que ocorre é que em alguns Estados há desnivelamentos de preços absurdos como Bahia x MG em que neste primeiro chega a custar quase 50% a mais pelo mesmo serviço posto em comparação. O Brasil é a mãe e o pai das falcatruas, no entanto, nesse caso não há nada errado, ocorre que eles só querem ganhar e atochar no r-a-b-o da população. Se todo mundo [CONTEÚDO MODERADO] operadoras e seguradoras ela mudará rapidamente o entendimento.
Discordo da sua opinião. O desnivelamenro de preço e provocado, principalmente pela sinistralidade e custos operacionais. Cada região tem seus custos e colhem os benefícios e malefícios que eles trazem. A operadora ta certíssima. E nao vou nem sitar as fraudes. Há regiões no país que simplesmente a desonestidade é regra. Tem certos estados que eu mesmo nao vou nem a passeio. Tem dois em particular que eu nao tenho coragem de comprar ou vender absolutamente nada.
As operadoras sabem da comerciliazação de outro estado, visto que é permitido em sistema agora é só não liberar a comercialização para outros estados como a Porto por exemplo, que só libera para estados especificos. A questão é que diretorias sabem, supervisores em resumo geral. Quando o sisnistro está alto eles vem cancelando os contratos que nem estão agora para aumentarem o lucro. Agora agirem desta forma é não é bem visto no mercado, insegurança para todos os lados, clientes, corretores..
Quando isso cair na midia os cancelamentos dos planos ai eles voltam atrás que nem a Amil fez recentemente.
Nao posso comentar o caso específico, pois nao conheço os detalhes e nem os indiciados. Sou novo no mercado (2 anos) e ja fiquei sabendo de cada fraude que quase me fez desistir da profissão. É nojento o que as pessoas fazem por dinheiro. Sem falar a quantidade de clientes que nos procuram acerca de, segundo eles, “Dar um jeitinho jeitinho pra receber isso ou aquilo” Os honestos reclamam da burocracia sem saber que a culpa sao dos vagabundos que vivem de golpes em golpes. Obs: Nao estou comentando do caso da reportagem. Nao conheço o caso. Estou comentando do setor.