Por Blog do Corretor | Da Redação
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) acaba de dar um passo que altera profundamente a dinâmica de forças no mercado de saúde suplementar. Com a aprovação do Novo Modelo de Fiscalização, a autarquia sinaliza que o tempo da fiscalização meramente reativa ficou para trás. O foco agora é a regulação responsiva, um conceito técnico que combina a indução à conformidade com um arsenal punitivo significativamente mais pesado para quem insiste no descumprimento das normas.
Para o corretor e para o gestor de benefícios, o impacto é direto: as operadoras serão empurradas a uma mudança de cultura operacional sob o risco de asfixia financeira e administrativa. A nova norma, que entra em vigor em 1º de maio de 2026, não é apenas um ajuste processual, mas uma reestruturação da estratégia de controle da Agência.
O Fim do “Gargalo” e a Chegada da Fiscalização por Amostragem
Uma das mudanças mais disruptivas é a introdução da análise de demandas individuais por amostragem. Atualmente, o volume massivo de reclamações gera um passivo processual que muitas vezes compromete a celeridade da Agência. Com o novo modelo, embora a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) continue sendo a porta de entrada, a ANS passará a selecionar criteriosamente quais casos seguirão para análise individualizada.
As reclamações que não forem selecionadas para o rito individual não serão descartadas; elas alimentarão o banco de dados da Fiscalização Planejada. Isso significa que a Agência usará a inteligência de dados para identificar padrões de comportamento. Se uma operadora falha sistematicamente em um ponto específico, ela não será punida apenas por um processo, mas poderá ser alvo de uma ação estruturada sobre toda a sua operação.
A “Escala de Dor”: APP, APF e a temida APE
O novo arcabouço organiza as Ações de Fiscalização Planejada (AFP) em uma gradação de rigor que depende diretamente do desempenho da operadora em indicadores como o Índice Geral de Reclamações (IGR):
- Ação Planejada Preventiva (APP): Tem caráter orientador. É o momento em que a ANS “avisa” que detectou falhas e espera autorregulação.
- Ação Planejada Focal (APF): Intervenções específicas em gargalos operacionais identificados.
- Ação Planejada Estruturada (APE): O nível mais crítico. Aplicada em casos de descumprimento sistêmico, pode gerar multas de até R$ 1 milhão por determinação e, o que é mais grave, a restrição do exercício do cargo para os administradores da operadora.
Há ainda a Ação Coercitiva Incidental (ACI), uma espécie de “intervenção de emergência” que pode ser acionada caso a ANS perceba um pico súbito de reclamações ou um fato grave que coloque em risco a coletividade dos beneficiários.
Multas: O custo do descumprimento vai disparar 170%
O argumento mais convincente para a conformidade será, sem dúvida, o financeiro. A ANS estabeleceu um cronograma de aumento escalonado nas multas pecuniárias que, ao final do período de implementação, representará uma elevação de 170% nos valores base.
Tomando como exemplo a negativa de cobertura, que hoje tem multa-base de R$ 80.000, o cenário futuro será o seguinte:
- Maio de 2026: R$ 108.000
- Janeiro de 2027: R$ 162.000
- Janeiro de 2028: R$ 216.000
Essa progressão visa tornar economicamente inviável a estratégia de “provisionar multas” em vez de prestar o serviço. Para o mercado, o recado é claro: o custo da ineficiência será repassado com juros e correção diretamente para o caixa das companhias.
Análise Crítica: Oportunidade ou ameaça para o corretor?
Do ponto de vista técnico, o novo modelo favorece as operadoras que investem em compliance e qualidade de atendimento. Para o corretor de seguros, este é o momento de reavaliar o portfólio. Indicar operadoras com altos índices de NIP e baixo investimento em mediação de conflitos passará a ser um risco reputacional ainda maior.
O fortalecimento da indução à conformidade pode, em médio prazo, reduzir o número de conflitos judiciais, já que as operadoras terão incentivos reais para resolver os problemas na fase administrativa. A regulação responsiva funciona como um filtro: premia os bons gestores e isola os maus players, elevando a régua de todo o setor de saúde suplementar.
