Por Bruno Barchi Muniz | LBM Advogados Associados
Alguns anos atrás escrevemos que paradigmática decisão do STJ desobrigava planos de saúde a custear fertilização in vitro, sob o argumento de falta de previsão normativa de custeio do procedimento, enquanto havia norma contratual que respaldava expressamente a exclusão.
Além disso na decisão ficara esclarecido que, no âmbito do planejamento familiar, a ANS prevê um complexo de oferta de serviços, inclusive de concepção, mas abarcando principalmente a contracepção, acompanhamento em ginecologistas, obstetras e urologistas, exames clínicos e laboratoriais, exames comportamentais, medicamentos e até procedimentos cirúrgicos em matéria reprodutiva.
Recentemente, porém, o TJ/SP deu ganho de causa a uma paciente portadora de endometriose, com baixa reserva de óvulos e infertilidade, obrigando o plano de saúde a custear procedimento de fertilização in vitro, sob o argumento de que mesmo com exclusão expressa desse atendimento em contrato, essa disposição não seria válida, por ser contrato de adesão (sem possibilidade de negociar cláusulas).
Logo, como o consumidor não pode questionar cláusulas na elaboração do contrato, deve haver interpretação para excluir situações desiguais, sendo essa a razão de ser do Código de Defesa do Consumidor, inclusive.
Vê-se que a questão continua em disputa e longe de ser pacificada. No entanto, parece que os termos que podem induzir o julgamento a favor do consumidor, no caso concreto, é a constatação de uma moléstia não superável sem o específico tratamento.
Ou seja, nesses casos a discussão jurídica é relativamente simples. O mais importante é a exposição adequada dos fatos e das consequências do tratamento médico ou da falta dele.
Talvez tenhamos algo análogo nos casos de cirurgias plásticas, por exemplo. Se por simples motivo estético, o plano de saúde não deve cobrir o procedimento. Se, porém, a cirurgia plástica decorrer de motivo de saúde imprescindível, ficará a entidade obrigada a arcar com o procedimento.
Por isso, aos profissionais que atuam junto aos tribunais recomenda-se sempre o foco e a discussão em torno da moléstia e suas necessidades, pois aí estará o fato gerador de o plano de saúde cobrir ou não o tratamento.
Respondendo, assim, ao título do artigo: depende.
Não se tem definição ou fórmula clara de quando o plano de saúde deverá custear fertilização in vitro do paciente. Somente no exame de cada caso concreto e de cada doença específica – bem como de sua gravidade e eventuais tratamentos alternativos – se poderá responder.
