Por Bruno Barchi Muniz | LBM Advogados
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) recentemente deliberou sobre a cobertura de sessões de psicopedagogia por operadoras de plano de saúde para pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA). O entendimento do colegiado é de que essas sessões não são obrigatoriamente cobertas quando realizadas em ambiente escolar ou domiciliar, devendo ocorrer em um ambiente clínico para serem consideradas serviços de assistência à saúde.
O caso em questão envolveu uma criança com TEA, para quem um médico havia prescrito, sem limite de tempo, várias terapias, incluindo psicopedagogia, fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional com integração sensorial, psicomotricidade, musicoterapia e equoterapia. A mãe da criança ingressou com uma ação judicial após o plano de saúde negar a cobertura dessas terapias.
Inicialmente, o juízo de primeiro grau determinou que a operadora de saúde custeasse todas as terapias prescritas. Entretanto, o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) decidiu excluir as sessões de musicoterapia e equoterapia dessa cobertura.
No recurso ao STJ, a operadora argumentou que não deveria ser obrigada a custear as sessões de psicopedagogia, uma vez que este procedimento não está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e possui um caráter educacional, não médico-hospitalar. A mãe da criança, por sua vez, defendeu a inclusão da equoterapia e musicoterapia, citando sua eficácia comprovada.
A relatora do recurso, ministra Nancy Andrighi, esclareceu que a atuação do psicopedagogo se situa entre as áreas de saúde e educação. Segundo ela, a psicopedagogia pode ser realizada por profissionais do ensino em ambientes escolares ou domiciliares, prevalecendo a vertente educacional, ou por profissionais da saúde em ambiente clínico, prevalecendo a vertente de saúde.
Para a ministra, cujo voto foi acompanhado pelo colegiado, a psicopedagogia somente se caracteriza como prestação de serviço de assistência à saúde em ambiente clínico (consultório ou ambulatório) e quando conduzida por profissionais da saúde. Essa configuração é necessária para que o serviço possa ser coberto pelo plano de saúde, conforme a Lei 9.656/1998, salvo se houver previsão contratual específica para a cobertura em ambiente escolar ou domiciliar.
A decisão nos parece correta e equilibrada diante do caráter dúplice, senão até mesmo ambíguo, desse tratamento, que, de fato, ora tangencia mais a educação, ora tangencia mais a saúde.
Por isso, a questão do ambiente parece um divisor suficiente para dar aplicação prática à norma que obriga ao fornecimento de tratamento pelo plano de saúde.
A única ressalva que fazemos é que, no nosso entender, a psicopedagogia poderia, em tese, ser admitida como tratamento de saúde em ambiente doméstico em uma hipotética situação de tratamento em domiciliar similar a hospital ou ambulatório, como nos moldes de um home care, mas desde que se evidenciasse, nessa situação, a preponderância da questão de saúde no tratamento proposto.
Bruno Barchi Muniz – é advogado, graduado pela Faculdade de Direito da Universidade Católica de Santos, Pós-Graduado em Direito Tributário e Processual Tributário pela Escola Paulista de Direito (EPD), membro da Associação dos Advogados de São Paulo. É sócio-fundador do escritório Losinskas, Barchi Muniz Advogados Associados, e escreve sempre às sextas-feira para o Blog do Corretor.
