Inicialmente, imperioso apresentar a definição de doença ou lesão preexistente, que de acordo com o art. 2º da Resolução Normativa 162 da ANS pode ser considerada como aquelas doenças ou lesões que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde.
Assim, ao ser contratada por consumidor com doença ou lesão preexistente, a operadora passaria a assumir um risco expressivamente maior de arcar com procedimentos cirúrgicos e tratamentos médicos quando comparadas a contratações efetuadas por consumidores que não apresentem nenhuma enfermidade.
Ante este cenário, foi necessária a regulamentação da hipótese em questão, visando tanto a proteção dos consumidores, que não podem ficar desamparados apenas pela ocorrência de alguma enfermidade precedente ao contrato, como também a proteção das Operadoras e Planos de Saúde.
A proteção ao consumidor encontra-se consignada no art. 14 da Lei 9.656/1998, onde temos que "em razão da idade do consumidor, ou da condição de pessoa portadora de deficiência, ninguém pode ser impedido de participar de planos privados de assistência à saúde".
Desta forma, resta claro que as operadoras não podem se recusar a aceitar consumidores que sejam portadores de doença ou lesão preexistente, bem como não podem recusar consumidores em razão da idade.
A proteção ao setor atuante neste mercado veio com a Resolução normativa n.º 162 da ANS, onde estão estipulados os procedimentos a serem seguidos em caso de moléstias precedentes à celebração do contrato, assim como as obrigações das partes envolvidas no contrato.
Ao consumidor, compete a obrigação de informar acerca do conhecimento de doença ou lesão preexistente no momento de celebração do contrato, sob pena de suspensão à cobertura ou rescisão unilateral do contrato.
A doença ou lesão, para que seja considerada preexistente, deve ter sido confirmada antes da celebração do contrato. Caso haja alguma dúvida, é lícito ao plano de saúde requerer avaliação médica do possível cliente para tentar confirmar a doença ou lesão.
Todavia, conforme a súmula 105 do Tribunal de Justiça de São Paulo, ?não prevalece a negativa de cobertura às doenças e às lesões preexistentes se, à época da contratação de plano de saúde, não se exigiu prévio exame médico admissional?. Há de se ressaltar que não é possível se exigir do consumidor, que não apresenta conhecimento técnico suficiente, que tenha conhecimento da enfermidade preexistente.
Assim, tanto os consumidores quanto as operadoras de planos de saúde apresentam obrigações que devem ser cumpridas no momento de celebração do contrato, podendo ser responsabilizadas pela sua atuação.
Por fim, devemos nos ater ao fato de que existe um contrato celebrado entre as partes para que a cobertura do plano de saúde passe a ter validade. Ante o ordenamento jurídico vigente, como é de amplo conhecimento, presume-se a boa-fé das partes no momento de celebração do contrato.
Desta forma, consumidores que tenham conhecimento de doença ou lesão preexistente devem prestar informação ao celebrar contratos objetivando a cobertura de planos de saúde, podendo lhes ser imputada a responsabilidade por eventuais gastos decorrentes de má-fé ao omitir tal informação.
Por outro lado, às operadoras de planos de saúde, cabe se resguardar em momento que precede a celebração do contrato, por meio de exame médico admissional, não sendo possível a alegação posterior de existência de doença ou lesão preexistente, salvo nos casos em fique comprovada a má-fé do consumidor.
