Todos que vão aderir a um plano de saúde, ou já o fizeram, sabem que terão que responder à seguinte pergunta: Você tem alguma doença ou lesão preexistente (DLP)?
Essa pergunta não é respondida através de um simples ?sim? ou ?não?, ela vem acompanhada de um formulário que lista inúmeras doenças e campos em que o futuro beneficiário anota se possui ou não a respectiva doença. Colocando "não" em todos os campos, pressupõem-se que ele não tem nenhuma doença ou lesão preexistente, caso contrário, por decorrência lógica, ele terá alguma DLP e com isso terá limitações no acesso à alguns tipos de tratamento.
A própria Lei define que o período máximo de limitação a certos atendimentos que uma operadora pode impor ao beneficiário em razão da existência de doença ou lesão preexistente é de 24 (vinte e quatro) meses, não importando qual seja a doença ou a lesão que ele possui.
Até esse ponto, não há grande novidade. Mas, você sabe exatamente o que é uma doença ou lesão preexistente?
À primeira vista, ao analisar a expressão, as palavras que a compõem e seu significa gramatical, qualquer um poderia afirmar que doença ou lesão preexistente é aquela que o beneficiário já possuía antes de contratar determinado plano de saúde.
Pois bem, se você acredita que essa definição está correta, você está enganado!
A Lei nº 9.961/2000, que é a lei de criação da própria ANS, em seu artigo 4º, IX, apresenta a seguinte redação:
Art. 4o Compete à ANS:
(…)
IX – normatizar os conceitos de doença e lesão preexistentes;
Ou seja, no momento da sua criação, ficou definido que a ANS é a entidade que possui o dever e a capacidade jurídica de definir um conceito para doença e lesão preexistente, coisa que a Agência efetivamente fez por meio da Resolução ANS nº 162/2007, da seguinte maneira:
Art. 1º Esta Resolução dispõe sobre Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP), Cobertura Parcial Temporária (CPT), Declaração de Saúde (DS), Carta de Orientação ao Beneficiário e sobre o processo administrativo para comprovação do conhecimento prévio de doença ou lesão preexistente pelo beneficiário de plano privado de assistência à saúde no âmbito da Agência Nacional de Saúde Suplementar ? ANS.
Art. 2º Para fins desta Resolução, considera-se:
I – Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, de acordo com o art. 11 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, o inciso IX do art 4º da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000 e as diretrizes estabelecidas nesta Resolução; (grifos e negritos nossos).
Como se evidencia da leitura do trecho destacado, não basta que o beneficiário efetivamente possua certa doença ou lesão no momento da contratação do plano, é fundamental que ele tenha o pleno conhecimento disso!
Assim, acrescenta-se, como qualificador e formador do conceito de doença ou lesão preexistente, além da necessidade de realmente ter a tal enfermidade, saber que a possui, sem o que, não pode a operadora limitar o acesso do beneficiário a certos tratamentos.
Ainda que o contratante do plano possua a doença ou a lesão, caso ele não saiba ser portador, ela não será considerada preexistente e assim poderá ter acesso a todos os tratamentos que contratar, respeitado sempre o período máximo de carência que, nesse caso, não será de 24 (vinte e quatro) meses.
Então, em princípio, aquele que não sabia que possuía determinada doença ou lesão ao tempo da contratação do plano terá direito a ser atendido e tratado, através do plano de saúde, por essa doença ou lesão que desconhecia ser portador, mesmo que não tenha decorrido 24 meses da contratação.
Mas como saber se o beneficiário sabia ou não, de maneira prévia, ter a lesão ou a doença? O que podem fazer as operadoras para se resguardarem e evitar o cometimento de fraudes?
Isso será tema de uma de nossas próximas colunas…
