Recentemente foi divulgada uma matéria jornalística em meio de comunicação de grande repercussão, com denúncias sobre a "Máfia das Próteses", onde se abordou os pagamentos escusos praticados pelas fabricantes de órteses e próteses para que os médicos parceiros indicassem cirurgias com a utilização de seus produtos.
Ao se aprofundar na investigação, descobriu-se que os envolvidos apresentavam orçamentos superfaturados e se utilizavam do judiciário para que fosse legitimada a suposta necessidade de cirurgia e utilização dos materiais solicitados.
A legitimação por meio do poder Judiciário ocorria com a concessão de liminares para que os planos de saúde custeassem a cirurgia, ato que, conforme ressaltei em meu primeiro artigo ao Blog do Corretor, deve ser fruto de uma análise minuciosa dos magistrados para que não se constitua um prejuízo exorbitante à nenhuma das partes.
Todavia, as polêmicas envolvendo Planos de Saúde e a cobertura de órteses e próteses são bem antigas, sendo que este foi mais um dos esquemas ilícitos que infelizmente nos acostumamos a presenciar em nosso país.
Antes do advento da Lei n.º 9.656/98, a maioria dos contratos celebrados excluía o fornecimento de órteses e próteses, cobrindo apenas as despesas médico hospitalares, de forma que caberia ao paciente o custeio da prótese utilizada em sua cirurgia.
Com o ajuizamento de diversas demandas judiciais pleiteando o fornecimento de órteses e próteses pelos Planos de Saúde e posteriormente com o advento do Código de Defesa do Consumidor, foi pacificado o entendimento de que a implantação de órtese ou prótese seria ato inerente ao procedimento cirúrgico, sendo abusiva a negativa de cobertura.
Conforme o entendimento da súmula 93 da Seção de Direito Privado 1 do Tribunal de Justiça de São Paulo, ?A implantação de stent é ato inerente à cirurgia cardíaca/vascular, sendo abusiva a negativa de sua cobertura, ainda que o contrato seja anterior à Lei 9.656/98?.
A Lei n.º 9.656/98 surgiu com o intuito de regulamentar o entendimento consolidado de nossos Tribunais, em alguns casos ampliando a cobertura dos Planos de Saúde comercializado.
Com o advento da Lei n.º 9.656/98, foi consagrada a exigência de cobertura para órteses e próteses, respeitadas as ressalvas apresentadas no art. 10º.
Assim, as órteses e próteses passaram a ser custeadas pelos Planos de Saúde, exceto nos casos de procedimento cirúrgico para fins estéticos ou quando não estão ligadas ao ato cirúrgico.
Desta forma, não cabe ao Plano de Saúde custear, por exemplo, o fornecimento de próteses de silicone para fins estéticos, porém será obrigado a fornecê-las em caso de cirurgias plásticas reconstrutivas.
Da mesma forma, o Plano de saúde não se obriga a custear o fornecimento de uma prótese ortopédica, porém será responsável por custear o procedimento cirúrgico para a amputação do membro, caso seja necessário. Isso porque a prótese ortopédica não está ligada ao ato cirúrgico em si.
Caso não se apliquem as exceções previstas em Lei, conforme demonstrado acima, o Plano de Saúde será obrigado a custear as respectivas próteses, sendo que, caso haja necessidade, o Judiciário reconhecerá a abusividade da negativa de cobertura, determinando o custeio da prótese pelo Plano de Saúde.
Este fato era utilizado de forma ardil para que a ?Máfia das Próteses? conseguisse o respaldo legal para os procedimentos fraudulentos recentemente descobertos. Portanto, todos os indivíduos envolvidos nesta cadeia devem contribuir para que sejam coibidas novas práticas abusivas como a que foi denunciada, visto que questões relativas a órteses e próteses são complexas e podem gerar um grande dano ao paciente.
Assim, cabe aos Planos de Saúde seguir escorreitamente o disposto na Lei, ao Judiciário analisar minuciosamente a presença dos requisitos essenciais para concessão de liminares nos casos envolvendo procedimentos cirúrgicos com necessidade de utilização de próteses e aos pacientes sempre buscar opiniões de profissionais sérios.
