Recente estudo da ANS feito com mais de 66 milhões de usuários de planos de saúde, com o registro de mais de 500 mil manifestações, revelou que as reclamações se dividem da seguinte forma:
– Problemas com rede credenciada, marcação, agendamento e descredenciamento de rede: 39%;
– Queixas sobre procedimentos de saúde, autorização, negativa de cobertura e atendimento: 25%;
– Questões administrativas: 14%;
– Questões financeiras: 13%;
– Serviço de atendimento ao cliente: 9%.
Lembrando que a responsabilidade civil dos planos de saúde normalmente é objetiva, pelo menos as duas maiores reclamações, totalizando 64% do total, são questões em que o usuário ganhará a esmagadora maioria dos processos. E de forma justa, pois os planos parecem se recusar a fazer atualizações observando a jurisprudência e as inovações da lei e do já quase antigo Código do Consumidor, preferindo olhar portarias e outros atos da ANS incapazes de produzir grandes repercussões jurídicas.
Sempre insisto e voltarei agora a insistir na implementação de um programa de compliance atualizado e eficiente, que poderia, com baixo custo de implementação, evitar não só problemas, mas vultosos prejuízos.
No cenário atual, até mesmo antes da Operação Lava Jato, tornou-se importante que os parceiros comerciais fiscalizem uns aos outros até certo ponto, pois as repercussões jurídicas alcançarão a ambos e, no caso do setor dos planos de saúde, mais até a este do que aos hospitais e demais profissionais conveniados.
Vimos que a maioria das reclamações deriva de problemas com a rede credenciada e agendamentos. Ninguém tenderá a processar o médico ou hospital, mas o plano de saúde, que será responsável pela culpa in eligendo, ou seja, por responsabilidade na eleição dos parceiros comerciais para prestação de serviços. Ter bons contratos e bons acertos com a rede credenciada é fundamental, pois as indenizações certamente não recairão sobre eles, mas sobre os planos.
Mas talvez mais importante seja o compliance para relacionamento interno, do plano de saúde consigo mesmo, tendo em vista a segunda queixa mais recorrente, de negativa de cobertura e atendimento.
Aqui é que a atualização de acordo com o entendimento do Judiciário e o distanciamento de certas regras ilegais da ANS deve ser estudado com seriedade. Nos processos, os planos de saúde argumentam com autoridade sobre questões que, em aparente conflito com os direitos do consumidor e com o direito fundamental à saúde, jamais haverão de prevalecer.
Não entro, aqui, sequer no mérito de ser justa ou injusta a decisão, mas no aspecto pragmático, empresarial, de achar a melhor solução e aquela que venha a causar o menor prejuízo.
A título de exemplo, recentemente tivemos ciência de um caso em trâmite perante a justiça paulista, em que um plano de saúde foi condenado a custear o tratamento de certa paciente em certo hospital, sob pena de multa diária de R$ 5 mil.
Por certo tempo, a decisão foi cumprida, mas durante certo período de tratamento, o plano de saúde se recusou a pagar ao hospital uma conta de cerca de R$ 2 mil reais. E isso vem se arrastando há muito tempo, de modo que a aplicação da multa diária já superou a cifra de R$ 1 milhão.
Por mais que os planos queiram criar certas resistências, às vezes até mesmo legítimas, uma situação como a narrada beira ao absurdo, com a empresa se negando a fazer um pagamento de pequena monta, da qual estava advertida que teria multa por descumprimento, acabará correndo o risco de pagar mais de 500 vezes esse valor.
Vale a pena?
