Em caso julgado pelo TJ/MS, o plano de saúde foi condenado a custear as despesas de uma paciente e indenizá-la por danos morais, em virtude de negativa de atendimento.
A usuária do plano, grávida, deu entrada no hospital com fortes dores, tendo sido diagnosticada apendicite aguda. No momento, ela tinha menos de 35 semanas de gestação.
Foi feito procedimento cirúrgico e, durante o seu desenvolvimento, foi necessário se realizar cesariana, com antecipação do parto.
O filho prematuro precisou ficar internado na UTI, bem como a mãe, para recuperação da cirurgia.
O plano de saúde negou o custeio do tratamento, sob o argumento de que os procedimentos ainda estavam sob carência, que era de 180 dias para internações e cirurgias e 300 dias para obstetrícia.
Os argumentos do plano de saúde foram rejeitados, com base na Lei nº 9.656/98, que estabelece que os planos de saúde devem obrigatoriamente atender a casos de urgência ou emergência, independentemente da previsão de carência.
Como conclusão, a atitude do plano de saúde foi julgada abusiva, com consequente condenação ao pagamento das despesas hospitalares e danos morais.
Como dito em artigo anterior recente, os planos de saúde muitas vezes fazem interpretações forçadas do texto da lei, evitando o seu motivo principal, a mens legis, ou seja, o espírito, real significado e finalidade da lei.
A previsão de carência em planos de saúde é para evitar a má-fé de usuários que ingressam no plano por poucos meses e, nesse período, fazem tudo o que desejam, saindo logo em seguida e deixando o plano de saúde com o prejuízo.
Mas é crível que uma mãe que teve filho prematuro o fez para burlar o plano de saúde? É um nonsense.
O espírito de um contrato de plano de saúde é de ser duradouro, e isso vale tanto para o usuário quanto para o próprio plano.
Nesse sentido, há de se ver que certas condutas, embora sejam idênticas na essência, possuem particularidades ou diferenças quanto à motivação.
Ora, uma cesariana pode ser absolutamente idêntica a outra, em procedimento, na ação em si. Mas há notória diferença entre uma cesariana programada, por qualquer motivo que seja, e outra praticada para salvar a vida da criança, em virtude de um problema de saúde manifestado pela mãe e que não pode esperar. E é justamente esse o cerne da discussão.
Assim, se é justa carência para atendimento obstétrico, é evidente que a carência não deve se aplicar para emergências, para quando a pessoa mais precisa do atendimento, pois a contratação é feita exatamente para tal finalidade.
A leitura que os planos às vezes fazem, não sistemática, olhando para um dispositivo de lei e intencionalmente ignorando outro são medidas que não observam a boa-fé contratual, merecendo, pois, reprimenda, motivo pelo qual nos parece absolutamente correta e justa a decisão condenatória do juiz da causa.
