Já é comum e todos aqueles que pretendem contratar ou possuem um plano de saúde sabem que alguma hora tiveram ou terão que cumprir um determinado tempo de carência que varia de acordo com certas condições pessoais e por tipo de atendimento.
Esse período denominado de carência consiste num lapso temporal em que o cliente pagará pelo plano de saúde, porém, não poderá utilizá-lo em sua plenitude.
Por exemplo, mesmo tendo contratado um plano excepcional que dê atendimento em todos os hospitais de primeira classe para internação, terá que passar certos meses pagando e somente poderá realizar consultas e exames simples e então, depois de decorrida a carência, terá direito a cobertura para internações.
O tempo da carência pode variar ainda a depender da existência de doenças pré-existentes, sendo sempre limitado por lei, mais especificamente na Lei nº 9.656/98.
Porém, existe uma situação que, por vezes, causa problemas e transtornos aos segurados e também para os planos de saúde, que são as situações caracterizadas como emergenciais.
Ao tratar do assunto, o artigo 35-C, da Lei nº 9.656/98, estabelece o seguinte:
Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
lI – de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;
III – de planejamento familiar.
Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35.
A leitura é clara e não deixa qualquer dúvida, sendo caso de emergência ou de urgência aquele que é segurado por plano de saúde deverá receber o tratamento adequado, considerando a ética médica e as possibilidades do local do atendimento, ainda que esteja em período de carência.
Revela-se, portanto, ilegítima a negativa de cobertura quando ficar caracterizada urgência ou emergência, assim entendidos os casos resultantes de acidentes pessoais ou situações que impliquem risco imediato à vida ou lesão irreparável para o paciente.
É comum os planos estabelecerem o prazo de 24 horas como carência para atendimentos emergenciais, porém esse prazo está relacionado mais com burocracia do próprio plano que necessidade de um tempo, ainda que mínimo, para concluir trabalhos administrativos internos e fazer constar o nome do cliente no seu rol de segurados. Isso não implica dizer que se um contratante de plano de saúde sofrer um acidente poucas horas depois do início da vigência do pacto ele não será atendido.
Poderá sofrer com questões burocráticas hoje tão comuns e limitadoras da atuação humana após o surgimento da desculpa padrão imputando a culpa ao ?sistema?, mas ainda assim terá direito ao atendimento ou, ao menos, ao ressarcimento pelos custos que houver assumido na ânsia de ser atendido rapidamente.
Mesmo que ainda pairem dúvidas quanto à caracterização de situação emergencial, mantém-se obrigatório o atendimento, dando preferência para garantia à vida em detrimento de interesses econômicos.
Há somente uma hipótese de negativa do atendimento de urgência, que seria o caso de doença pré-existente de pleno conhecimento tanto do segurado quanto do plano de saúde. Doença que eventualmente venha a ser descoberta na duração da carência e que demande tratamento emergencial também deve ser coberta pelo plano, conforme já decidiu o Superior Tribunal de Justiça ? STJ.
Com isso os contratantes de plano de saúde podem ficar tranquilos quanto à cobertura e o direito ao atendimento em situações que possam ser identificadas como emergenciais ou de urgência.
