Em publicação recente neste mesmo canal, em que tratamos do conceito legal de doença ou lesão preexistente, deixamos, ao final, a seguinte provocação: Mas como saber se o beneficiário sabia ou não, de maneira prévia, ter a lesão ou a doença? O que podem fazer as operadoras para se resguardarem e evitar o cometimento de fraudes? Isso será tema de uma de nossas próximas colunas…
Pois bem, é chegado o momento de esclarecer a situação.
Da mesma forma que é a Resolução 162/07, da ANS, que apresenta o conceito legal, ela traz os procedimentos que devem ser adotados pelas operadoras para se precaverem do cometimento de fraudes pelos usuários.
E a primeira etapa consiste no preenchimento, pelo usuário, da chamada Declaração de Saúde que é, conforme definido no artigo 10 da supracitada Resolução, “um formulário, elaborado pela operadora, para registro de informações sobre as doenças ou lesões de que o beneficiário saiba ser portador ou sofredor, e das quais tenha conhecimento, no momento da contratação ou adesão contratual” e que, de acordo com o artigo 11, “conterá perguntas ou itens a assinalar, redigidos em linguagem simples, de uso comum, evitando termos técnicos ou científicos pouco conhecidos, de uso restrito ao ambiente acadêmico ou profissional”.
Assim, conforme se extrai do conteúdo dos artigos citados, é através do preenchimento da Declaração de Saúde que a operadora saberá se o usuário possui doença ou lesão preexistente (DLP).
Em posse da Declaração devidamente preenchida, a operadora poderá impor ao usuário as carências respectivas, se for o caso.
E se houver suspeitas de que o usuário omitiu ou ocultou a informação de possuir DLP? Nesse caso, conforme previsto no artigo 15, ainda da Resolução, deverá a operadora comunicar o usuário da suspeita e então abrir um processo administrativo junto à ANS para a devida avaliação do caso.
É no âmbito do processo administrativo, que será conduzido pela própria ANS, que a operadora apresentará as razões da suspeita de fraude, cabendo a ela o ônus (obrigação) de provar que o usuário tinha e sabia ter doença ou lesão preexistente (redação do artigo 16, §4º) e também será dada a oportunidade ao usuário de se defender.
Ao final, constatada a fraude, poderá a operadora cancelar o contrato e excluir o usuário da sua lista de clientes, ressalvando que somente será excluído do plano aquele usuário que foi parte no processo administrativo, sendo que a decisão não alcança os demais. Caso o usuário excluído seja o titular o plano, essa titularidade poderá ser repassada a um dos dependentes que eventualmente venham a permanecer no plano.
Disso tudo se conclui que a operadora jamais poderá cancelar um plano de saúde com base na alegação de fraude sem antes dar início e ter concluído um processo administrativo conduzido no âmbito da ANS.
Esse entendimento foi recentemente reforçado com uma decisão da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça que, ao julgar um caso que tratava exatamente da rescisão do plano, pela operadora, por omissão de informação sobre doença preexistente na Declaração de Saúde, entendeu que isso não poderia ocorrer sem antes a instauração do devido processo administrativo. Veja aqui.
A própria ANS, ciente da dificuldade que as operadoras e também o usuário têm de encontrar as informações com exatidão, elaborou um passo a passo sobre a abertura, andamento e conclusão do processo administrativo para rescisão do contrato de plano de saúde em razão de fraude, deixando esse documento disponível nesta página: clique aqui.
Com isso, tentando não deixar pergunta sem resposta, nos despedimos dos leitores neste ano de 2015, agradecendo aos comentários, as sugestões, críticas e também as leituras de nossos artigos, na esperança de retornar em 2016 com ainda mais inspiração e temas interessantes para vocês!
Boas festas e até breve!
