Por Jayme do Espírito Santo Pinheiro Neto | LBM Advogados | Artigo
A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que as operadoras de planos de saúde devem custear medicamentos de uso domiciliar que tenham sido incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) mesmo durante o andamento de processos judiciais que demandam tal fornecimento. A decisão reafirma a obrigação de cobertura pelos planos de saúde, desde que a inclusão no rol ocorra no decorrer da tramitação da ação judicial.
O caso teve início quando um beneficiário ajuizou uma ação contra seu plano de saúde para obter o fornecimento de um medicamento necessário ao tratamento de psoríase. Tanto o juízo de primeira instância quanto o tribunal de segunda instância reconheceram o direito do paciente ao medicamento, entendendo que a cobertura deveria ser garantida pelo período necessário ao tratamento.
No recurso especial apresentado ao STJ, a operadora do plano de saúde argumentou que, à época da negativa de fornecimento, o medicamento pleiteado não constava do rol da ANS. O plano alegou, ainda, que a inclusão do medicamento na lista da ANS só ocorreu meses depois, o que deveria ser levado em consideração na análise da demanda, respeitando-se a regulamentação vigente no momento da solicitação.
A ministra Nancy Andrighi, relatora do caso, ressaltou que, após a inclusão do medicamento no rol da ANS, a operadora de plano de saúde não pode mais recusar seu custeio, mesmo que a demanda judicial tenha se iniciado antes dessa inclusão. Ela destacou que a Resolução Normativa 536/2022, publicada em 6 de maio de 2022, alterou o anexo da Resolução Normativa 465/2021 para incluir a cobertura obrigatória do medicamento risanquizumabe, utilizado no tratamento da psoríase.
Até a publicação dessa normativa, as operadoras de planos de saúde estavam respaldadas para negar o fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, conforme previsto no artigo 10, inciso VI, da Lei 9.656/1988, salvo se houvesse previsão contratual em contrário. A ministra sublinhou, contudo, que a norma mais recente não pode ser aplicada retroativamente.
Diante desse entendimento, a Terceira Turma do STJ reformou a decisão de segunda instância, determinando que a operadora deve arcar com os custos do medicamento apenas a partir da data da inclusão no rol da ANS, ou seja, a partir de 6 de maio de 2022. Dessa forma, o plano de saúde foi condenado a fornecer o medicamento apenas após sua incorporação oficial na lista de cobertura obrigatória.
Essa decisão reforça a importância da atualização constante dos procedimentos e medicamentos no rol da ANS, garantindo aos pacientes acesso aos tratamentos mais adequados e alinhados às evoluções terapêuticas, ainda que haja litígios em curso.
Jayme do Espírito Santo Pinheiro Neto – é advogado, graduado pelo Centro Universitário Salesiano de São Paulo, Pós-Graduado em Investigação Criminal e Legislação Penal pela Faculdade Unyleya, membro da Comissão de Compliance da OAB/SP, com cursos de extensão nas áreas de LGPD, Compliance, sendo certificado pelo Curso de Compliance Anticorrupção pela LEC – Legal, Ethics & Compliance, além de possuir o Curso de Alinhamento Conceitual do Programa Nacional de Capacitação e Treinamento no Combate à Corrupção e à Lavagem de Dinheiro pela Academia Nacional de Polícia. É advogado do escritório Losinskas, Barchi Muniz Advogados Associados – www.lbmadvogados.com.br
