Cenário Atual
Por Eliana Akl, médica pediatra
O mercado de saúde suplementar possui 50,5 MM de beneficiários (abril 23 ANS). Dados de janeiro do IBGE mostram uma população maior que 203 MM.
Portanto, somente ¼ da população do país tem plano de saúde.
E neste mercado, 70 % das fontes pagadoras são empresas que oferecem este benefício para seus colaboradores e dependentes.
O problema é que os gastos com plano de saúde dos funcionários são a segunda maior despesa das empresas. Só perdem para a Folha de Pagamento.
E os valores pagos têm aumentado.
Para 2023, a ANS autorizou um reajuste de mais de 25%. As operadoras, no geral foram até 24%. Mesmo com IPCA de 4,95% (acumulado 12 meses até junho 2023 IBGE)
Por que então 24% de reajuste?
É a inflação médica.
Uma parte desta inflação se deve ao aumento dos procedimentos com cobertura pela ANS (mas isto faz parte do jogo e é para o bem comum)
Outra parte da inflação médica é devida ao aumento de utilização e, notadamente o aumento de custos com exames.
Muitos deles feitos por reembolso.
O Reembolso pulou de 9% do Custo Médico para 15%.
Quem pode resolver este problema? Aumento de utilização, exames repetidos em intervalo de tempo insuficiente para avaliação, utilização desnecessária ou, o que é pior, utilização ineficiente.
Ex: Criança vai ao PS a cada 15 dias porque está com chiado no peito. Recebe tratamento para a crise, mas não realiza tratamento preventivo no ambulatório.
A operadora?
Sim, a operadora faz a gestão de saúde. Eu cuidei da gestão médica na Amil Brasil. O saving era de milhões.
Mas isto não basta.
O RH das empresas?
Sim.
Tive a oportunidade de trabalhar junto a RHs enquanto estava na Corretora e diminuímos a sinistralidade das empresas clientes, até zerando reajustes.
Mas, a operadora tem restrições ao abordar o cliente e empresa pequena não tem RH
Quem vai falar para o usuário que é melhor fazer exames num laboratório credenciado, com Certificação e Acreditação Nacional pelas Sociedades Médicas ao invés de colher exames no consultório. Exames a serem analisados não se sabe onde e pagar 5.000,00 por reembolso de exames simples de sangue?
Quem vai falar isso, com a isenção de um moderador cujo único interesse é defender o cliente?
O corretor.
Quando começamos a célula antifraude no reembolso da Seguradora, recebi, na minha mesa, a ligação de um corretor, amigo de longa data.
Eliana?
Eliana Akl, é você mesma?
Sou eu
Me ajuda. Estou com uma empresa gastando 10.000 de reembolso para cada colaborador que vai numa clínica estética
Você pode vir aqui na Corretora falar com os donos da empresa?
Claro que sim!
