De maneira geral, o Judiciário tem o entendimento de que o plano de saúde realiza a cobertura de certa doença e, para tanto, fica obrigado a custear todo e qualquer tratamento necessário em decorrência dela, sendo que ao médico cabe a determinação do que é ou não necessário. Vale dizer, o médico ordena o tratamento, o plano de saúde o custeia.
E esse custeio, de forma geral, alcança também integralmente o valor de próteses e afins por parte do plano de saúde, em benefício do seu usuário.
Uma recente decisão do STJ, porém, pode trazer alguma mudança de interpretação.
No REsp 1671827, que não tem eficácia vinculante às demais decisões e serve apenas como espécie de orientação para outros julgados, estabeleceu-se a possibilidade da cláusula de coparticipação em relação a próteses, fazendo com que o custeio não seja exclusivo do plano de saúde, lançando-o, também, para o usuário que dela necessite.
O requisito primordial para que assim ocorra é a informação prévia ao usuário, através de cláusula contratual que seja clara a respeito dessa coparticipação.
Por outro lado, ficou registrado no julgamento a vedação de se estabelecer coparticipação que implique fazer com que o usuário custeie integralmente o procedimento, próteses ou que o seu custeio acarrete, na prática, em restrição aos serviços.
Ou seja, não importa que o custeio não seja integral, mas se ele gerar dificuldade na promoção da saúde esperada no contrato, a cláusula pode ser invalidada.
O que não está claro, porém, é esse limite, nem talvez fosse o caso de examiná-lo de forma genérica, devendo ser observado a cada caso concreto. Será uma tarefa para o Judiciário.
Como dito, não é uma decisão que vincula casos idênticos, nem se sabe se formará uma tendência de julgamento, ainda mais pela especificidade do que remete à análise dos casos concretos, mas representa, sem dúvidas, uma mudança de entendimento por não julgar pela abusividade dos contratos que prevejam a coparticipação.
