Por Bruno Barchi Muniz | LBM Advogados
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu, de forma unânime, que planos de saúde são obrigados a custear a fórmula especial utilizada por crianças com alergia à proteína do leite de vaca (APLV), mesmo quando esse produto não consta expressamente no rol da ANS. A decisão foi proferida em favor de uma criança que precisava da fórmula Neocate, indicada por médicos, e que teve o fornecimento negado pela operadora do plano.
No caso, o plano de saúde alegou que o produto não seria medicamento, mas apenas um “alimento de uso domiciliar”. Com isso, tentou-se tratar a situação como se fosse uma despesa comum da família, fora da obrigação contratual do plano. A tese, no entanto, não convenceu o Judiciário.
O ponto central da decisão foi enxergar a fórmula não como um simples alimento, mas como parte essencial do tratamento médico. Para crianças com APLV, essa fórmula não é opcional nem substituível: ela é o próprio tratamento. Tirar esse produto da criança equivale, na prática, a negar o cuidado médico necessário.
Com esse fundamento, o Tribunal condenou o plano de saúde ao fornecimento do item, destacando que essa fórmula já foi reconhecida oficialmente pelo Ministério da Saúde como tecnologia em saúde, tendo sido incorporada ao SUS desde 2018 para o tratamento da doença. Ou seja, não se trata de algo experimental, alternativo ou “luxo médico”, mas de uma solução legitimada pelas autoridades sanitárias brasileiras.
Outro fundamento foi de que a legislação brasileira determina que quando uma tecnologia é aprovada pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (Conitec) e incorporada ao SUS, ela deve também ser incluída no rol da ANS em prazo determinado. Portanto, a ausência temporária no rol não seria desculpa para negar o tratamento.
Feito o resumo do caso, cabem algumas considerações.
Pela leitura da decisão, nos pareceu que a discussão principal levantada pelo plano de saúde era se o produto requerido judicialmente (Neocate) seria ou não um medicamento.
Apesar de ser uma discussão relevante e o STJ ter feito uma importante equiparação entre alimento e medicamento diante da situação concreta, nos parece que o tema mais caro da discussão não foi abordado – ou, pelo menos, não foi tão explorado quanto deveria.
A Lei dos Planos de Saúde prescreve que as empresas do ramo, em geral, não estão obrigadas a fornecer medicamentos como consequência de seus contratos (art. 10, VI). As exceções da própria lei são os medicamentos antineoplásicos de uso domiciliar e os medicamentos utilizados em ambiente hospitalar ou em home care.
Assim, em tese, pela lei, não haveria o dever dos planos de saúde em fornecer medicamentos em outras condições.
A jurisprudência já tem inúmeros precedentes de flexibilização dessa regra para incluir outros medicamentos, mas em medicamentos de alto custo e cujo acesso ao consumidor particular é muito restrito, valendo citar como exemplo caso em que o TJ/DF determinou ao plano de saúde o fornecimento de medicamento importado para tratamento de Esclerose Lateral Amiotrófica a beneficiário do contrato (Acórdão 1778358, 07094071420238070001, Relator: FÁTIMA RAFAEL, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 25/10/2023, publicado no DJE: 10/11/2023).
Ou seja, o critério, consolidado pelo próprio STJ era de que “Os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde”. (REsp n. 1.692.938/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 27/4/2021, DJe de 4/5/2021).
E esse critério nos pareceria perfeitamente razoável, sob pena de transformar os planos de saúde em meras farmácias a domicílio para seus beneficiários, o que descaracterizaria completamente não só o contrato, mas as expectativas legítimas de lado a lado.
No caso sobre o qual ora tratamos, nos parece que em que pese seja incontroversa a existência da doença e a necessidade do alimento/remédio, a imposição desse dever de custeio ao plano de saúde surge como disparatada, pois, se formos levar o mesmo raciocínio adiante, o que impediria o plano de saúde de ter que cobrir, por exemplo, quaisquer outras fórmulas infantis de recém-nascidos que, por qualquer motivo, não conseguem ser amamentados por suas mães?
A discussão nesse exemplo sobre a fórmula infantil ser ou não um medicamento é tão irrelevante quanto o foi nesse caso agora analisado, pois a discussão anterior seria: o plano deve fornecer medicamento domiciliar nessa situação narrada pelo autor do processo?
Quem acompanha nossos artigos certamente já está acostumado a ver nossas posições que muitas vezes beiram a indignação com as condutas jurídicas adotadas por planos de saúde em inúmeros casos. No entanto, é necessário reconhecer que as imposições que lhes querem aplicar nesse caso não nos parecem corretas, apesar da decisão final do STJ.
Bruno Barchi Muniz – é advogado, graduado pela Faculdade de Direito da Universidade Católica de Santos, Pós-Graduado em Direito Tributário e Processual Tributário pela Escola Paulista de Direito (EPD), membro da Associação dos Advogados de São Paulo. É sócio-fundador do escritório Losinskas, Barchi Muniz Advogados Associados – www.lbmadvogados.com.br – Dr. Bruno escreve sempre às sextas-feiras para o Blog do Corretor.
